美容外科・形成外科・皮膚科 佐々木美容形成外科クリニック 福井市順化1−13−18

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今、気になっている事、悩んでいる事、クリニックへのご質問
など何でもご相談ください。 佐々木美容形成外科クリニックのドクターが
親身になってお答え致します。

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その他の項目は入力自由の項目です。なるべく具体的にご相談いただくほうがお答えしやすいですが、差し支えのある部分はご省略いただいてもかまいません。お名前はハンドルネームやニックネームなど、本名以外でも結構です。

お寄せいただいた情報は、当クリニックで厳重に管理します。お客様のプライバシー保護を第一に考え、外部に漏れる雑誌広告等に使用する等は一切ありません。

一週間以内にドクターより回答がなかった場合には、お申し込みを正しく送信できなかった可能性があります。その場合にはお電話下さい。

まずは、あなたの基本情報を教えてください。
お名前はニックネーム等でも結構です。
メールアドレス* は必須項目ですので、必ず正しく、半角にてご入力ください。
※ メールアドレスにはフリーメール以外のアドレスをご入力ください。Gメールやホットメールなどの、不特定多数の個人が複数取得可能である無料メールサービスにて取得したメールアドレスのご利用はお控えください。

お名前
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性別 女性     男性
年齢

次に、あなたが今気になっている部分、悩んでいる部分がどこかを教えてください。
複数選択することも可能です。

顔(目、鼻、唇、歯、歯茎、輪郭…)  頭髪
ボディライン(お腹、お尻、腕、足…) バストシワ
肌(シミ、ホクロ)むだ毛ワキガ・多汗症
女性器 その他

その部分について、具体的にどのような点を悩んでいますか?
また、どのように変えたいですか?できるだけ具体的にご入力ください。

その他、ご質問などがあればこちらに入力してください。

以上で入力項目はおわりです。ご入力おつかれさまでした!

ご入力内容に間違いはありませんか?
間違いがないことを確認したら、下のボタンを押して内容を送信してください。

送信後1週間以内に、当クリニックのドクターよりお返事いたします。

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